Eugen David
1987 - 1999 Nationalrat
1999 - 2011 Ständerat des Kantons St.Gallen
Eugen David e/Ständerat
Publikationen zu Recht und Politik

Die neue Spitalfinanzierung nach KVG

16.07.2013

Das Bundesgesetz vom 21. Dezember 2007 über die neue Spital­finanzierung (Artikel 39, 41, 49 und 49a KVG) ist seit 1. Januar 2009 in Kraft. Einführungs­zeitpunkt war gemäss den Übergangsbestimmungen der 1. Januar 2012.

Die Gesundheitskommission des Ständerates hat in den Jahren 2004 - 2006 die wesentlichen Eck­werte entwickelt.

Der planwirtschaftliche Vorschlag der Gesundheitsverwaltung

Der Bundesrat hoffte mit einem ausgeprägt plan­wirtschaftlichen Ansatz - entwickelt vom Bundesamt für Gesundheit -, die Kosten­entwicklung im stationären Bereich in den Griff zu bekommen.

Sein Modell sah vor, dass die 26 Kantone je für ihre Bevölkerung die Gesundheits­versorgung planwirtschaftlich organisieren: einerseits sollten die Kantone für jedes Spital im Kanton bestimmen, welche Leistungen es zu erbringen hat, ander­seits sollte die Bevölkerung des Kantons im Krankheits­fall faktisch behördlich den einzelnen Spitälern zu­gewiesen werden.

Für sich selbst sah der Bundesrat plan­wirtschaftliche Interventions­instrumente vor, sofern die kantonale Plan­wirtschaft nicht die er­wünschten Resultate zeitigen sollte.

Dieses Modell, das in der Gesundheits­verwaltung des eidgenössischen Departements des Innern entwickelt worden war, wurde zunächst von einem Regierungs­mitglied aus dem linken Spektrum vertreten, danach von einem Regierungsmitglied aus dem rechten Spektrum.

Daraus kann man vielleicht ableiten, dass die entscheidenden Impulse der schweizerischen Gesundheits­politik nicht auf Regierungs­ebene, sondern auf Verwaltungs­ebene generiert werden.

Die wettbewerbliche Lösung aus dem Parlament

Die Gesundheits­kommission des Ständerates favorisierte dem­gegenüber eine wettbewerb­liche Lösung.

Deren Kernpunkt ist das Wahlrecht des Ver­sicherten und Patienten, in der ganzen Schweiz das ihm zu­sagende Spital zu wählen. Bedingung ist lediglich, dass das Spital im Standort­kanton des Spitals oder im Wohnsitz­kanton des Patienten als Leistungs­erbringer anerkannt ist.

Aufhebung der kantonalen Spitalmonopole

Mit dieser Regelung wurden bewusst die 26 politisch zemen­tierten kantonalen Spital­monopole aufgebrochen. Vier Gründe waren dafür aus­schlaggebend:

  1. Aufgrund der rasanten medizinischen Entwicklung war die Behandlungs­qualität in der alten Struktur nicht mehr ge­währleistet: für viele stationären Behand­lungen waren die Fall­zahlen und damit der Erfahrungs­horizont der Behandlungs­teams nach inter­nationalen Standards viel zu gering, um qualitativ zu genügen.
  2.  

  3. Ein optimaler Einsatz der knappen personellen und mate­riellen Ressourcen – und damit der Prämien- und Steuer­gelder - war in der alten Struktur nicht mehr möglich. Die Kapa­zitäten konnten nicht organisch an die Nach­frage der Patienten und an die medizinische Ent­wicklung angepasst werden. Überall bestanden Über- oder Unter­kapazitäten ohne Aussicht auf einen zeit­gerechten Ausgleich. Die Kapazitäts­planung und –steuerung durch politische Be­hörden hatte sich immer deutlicher als teurer, intranspa­renter und ineffizienter Pro­zess herausgestellt. In mehreren Kan­tonen war er völlig zum Still­stand gekommen.
  4.  

  5. Die traditionelle pater­nalistische Zuweisungs­philosophie im Gesundheits­wesen passt nicht mehr in die moderne Ge­sellschaft. Auch in diesem Bereich ist im Grund­satz vom mündigen Bürger und Patienten auszugehen. Die Bevor­mundung soll nicht der Regel­fall, sondern die Ausnahme sein.Einigen Beruf­sorganisationen im Gesundheitswesen fällt es nach wie vor schwer, diesen Paradigmen­wechsel zu akzeptieren.
  6.  

  7. Die vor allem im linken Spektrum vertretene An­sicht, eine sozial gerechte Gesundheits­versorgung könne nur gewährleistet werden, wenn der Staat die Leistungen ab­gibt und auch bestimmt, wer welche Leistungen be­kommt, überzeugt nicht. Nach dem schweizerischen System wird die soziale Gerechtig­keit in der Gesundheits­versorgung durch das Versicherungs­obligatorium, das Prämien­verbilligungssystem und die Einspeisung von öffentlichen Steuer­mitteln zur partiellen Deckung von Leistungsv­ergütungen zuverlässig gewährleistet. Es braucht keine zusätzliche staatliche Leistungs­steuerung in 26 Spital­monopolen aus sozial­politischen Gründen. Macht- oder verbands­politische Aspekte, die da und dort gerne sozial­politisch getarnt werden, sind erst recht keine Recht­fertigung.
  8.  

Von der Objekt- zur Subjektfinanzierung

Das Wahlrecht des Patienten kann seine Steuerungs­wirkung für eine qualitativ hoch­stehende Spital­landschaft Schweiz mit optimalem Ressourcen­einsatz nur entfalten, wenn die Spital­betreiber ihre gesamten Einnahmen nach Kranken­versicherungs­gesetz, ungeachtet der Trägerschaft, über die Patienten­erlöse für konkret erbrachte Leistungen er­zielen.

Daher sieht das im heutige Gesetz realisierte Modell der Gesundheits­kommission des Stände­rates nicht nur für die dem Spital zufliessenden Prämien­mittel, sondern auch für die dem Spital zufliessenden Steuer­mittel die Subjekt­finanzierung vor, d.h. alle Mittel fliessen über den Patienten als Ver­gütung für die vom Spital für den Patienten er­brachte Leistung.

Der Bundesrat wollte die öffentlichen Steuer­mittel wie unter der alten Struktur auf dem Weg der Objekt­finanzierung als Subvention dem Spital zukommen lassen. Damit wäre die wett­bewerbliche Orientierung der Spital­strukturen unterbunden worden. Wie bisher hätten plan­wirtschaftliche Vorgaben, durchgesetzt mittels entsprechender Sub­ventionen, die Entwicklung bestimmt.

Bleibendes Potential für Wettbewerbsverzerrungen

Die Türe für Objektfinanzierungen mittels Sub­ventionen nach politischen Kriterien ist allerdings nicht ganz ver­schlossen.

Zum einen sagt das Kranken­versicherungs­gesetz selbst, dass die Aufrechterhaltung von Spital­strukturen aus regional­politischen Gründen mittels Subventionen möglich ist, auch wenn dies, von den Patienten­erlösen her betrachtet, nicht zu rechtfertigen wäre. Die Aufrecht­erhaltung solcher Strukturen ist ein politischer Infra­struktur­entscheid, der nicht aus gesundheits­politischen, sondern aus verteilungs­politischen Gründen gefällt wird. Die unvermeidbar eintretenden Betriebs­defizite werden ausschliesslich mit kantonalen Steuer­geldern – ohne Prämiengelder – gedeckt.

Zum zweiten ist es den Kantonen vom Bundes­recht her nicht verboten, aufgrund von kantonalem Recht Sub­ventionen an Spitäler auszuschütten, zum Beispiel für Investitionen in Ge­bäude und Einrichtungen, für unterlassene Ab­schreibungen oder zur Deckung von Betriebs­defiziten.

Kantone, die Subventionen beibehalten oder neu be­schliessen, lassen allerdings ihre Steuerzahler für das Spital­wesen doppelt bezahlen.

  • Einmal zahlen sie 55% der konkreten Spital­rechnungen der Kantonseinwohner. Jede einzelne Spital­rechnung beinhaltet die Vergütung für sämtliche Leistungen des Spitals, also beispiels­weise auch für die Bereitstellung von Gebäuden, Räumen und Ein­richtungen sowie für die Bereitstellung des Not­falldienstes und aller Spezial­einrichtungen, die für die medizinische Be­handlung des Patienten notwendig sind.
  • Zum zweiten zahlen sie nochmals Sub­ventionen für sog. „öffentliche Interessen“ (Beispiel Kanton Waadt) oder für neue Ge­bäude und Einrichtungen (Beispiel Kanton St.Gallen), ob­wohl auch all diese Leistungen bereits über die kantonalen Anteil an den kon­kreten Spitalrechnungen der Kantons­einwohner vollständig abgegolten sind. Die Sub­ventionen verdecken die Tatsache, dass die entsprechenden Spitalstrukturen Betriebs­defizite ausweisen.
Risiko der kantonalen Doppelzahlungen aus Steuergeld

Es ist klar, dass die Weiterführung der Sub­ventionen, neben der Übernahme von 55% der Spital­rechnung, nicht nur die öffentlichen Haus­halte überbelastet, sondern damit auch eine Wettbewerbs­verzerrung verbunden ist. Die zusätzlichen Subventionen werden in der Regel jenen Spitälern zugewiesen, deren Eigner die be­treffenden Kantone selbst sind, damit sie einen Wettbewerbs­vorteil erhalten.

Bei der Beratung des Gesetzes ist dieser Punkt diskutiert, aber nicht ent­schieden worden. Das Risiko einer gewissen Wettbewerbs­verzerrung wurde in Kauf genommen, in der Erwartung, dass die kantonalen Par­lamente und die kantonalen Stimm­bürgerinnen und Stimmbürger Exzessen im B­ereich der von den Regierungen allenfalls verlangten Doppel­zahlungen eigenverantwortlich Schranken setzten werden, da die Doppel­zahlungen für den kantonalen Haushalt – und damit für den kantonalen Steuer­zahler – ausserordentlich kostspielig sind.

Doppel­zahlungen könnten sich für den Kanton auch in seiner Eigen­schaft als Eigner als Bumerang herausstellen: die mit zusätzlichen Subventionen genährten Spital­strukturen erhalten kurzfristig einen Wettbewerbs­vorteil, mittelfristig verlieren sie aber ihre Wettbewerbs­fähigkeit, auch qualitativ, weil sie aufgrund des üppigen Geld­flusses die notwendigen organisatorischen und strukturelle Anpassungen ihres Leistungs­angebotes vermeiden können. Ist die Wettbewerbs­fähigkeit einmal dahin, erleidet der Eigner der Einrichtung in der Regel einen Kapital­verlust, der sich bis zu einem Totalverlust auswachsen kann.

 

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